Sağlık sigortaları genel hatlarıyla iki ana gruba ayrılır: Özel Sağlık Sigortası ve Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS). Her iki sigorta türü de sağlık harcamalarında önemli bir güvence sağlar; ancak poliçe şartlarına göre kapsam ve kapsam dışı bırakılan durumlar değişiklik gösterebilir.
Bu nedenle sağlık sigortası yaptırmadan önce en çok merak edilen konulardan biri şudur: Sağlık sigortası hangi hastalıkları karşılamaz?
Bu yazıda sağlık sigortalarında genellikle kapsam dışında bırakılan hastalık ve durumları detaylı şekilde ele alıyoruz.
Sağlık Sigortası Neleri Kapsar?
Öncelikle temel çerçeveyi çizmek gerekir. Özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası genellikle:
Muayene
Tahlil ve tetkikler
Ameliyatlar
Hastane yatış giderleri
Bazı poliçelerde doğum teminatı
Acil durum tedavileri
gibi sağlık hizmetlerini poliçe şartları dahilinde karşılar.
Ancak her poliçenin teminat kapsamı farklıdır. Asıl önemli olan nokta, kapsam dışı durumların bilinmesidir.
Sağlık Sigortası Kapsam Dışı Hastalıklar
Sağlık sigortalarının çoğunlukla kapsam dışında bıraktığı hastalık ve durumlar şu şekilde sıralanabilir:
Doğuştan Gelen Hastalıklar
Birçok sağlık sigortası poliçesi, doğuştan gelen (konjenital) hastalıkları kapsam dışında bırakır. Bazı şirketler ek teminat ile sınırlı kapsam sunabilir; ancak genel uygulama kapsam dışı bırakılması yönündedir.
Poliçe Öncesinde Mevcut Olan Hastalıklar
Sigorta yapılmadan önce var olan hastalıklar “pre-existing condition” olarak değerlendirilir. Bu tür hastalıklar genellikle teminat dışındadır.
Örneğin:
Daha önce teşhis edilmiş kronik hastalıklar
Poliçe öncesi başlatılmış tedaviler
Süregelen sağlık sorunları
Bu durumlar çoğu poliçede karşılanmaz.
SGK Tarafından Karşılanmayan Harcamalar
Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK ile anlaşmalı hastanelerde geçerlidir. SGK’nın karşılamadığı bazı hizmetler, TSS kapsamında da karşılanmayabilir.
Bu nedenle özellikle SGK kapsamı dışında kalan işlemler için poliçe detaylarının dikkatle incelenmesi gerekir.
Anlaşmalı Olmayan Hastaneler
Sağlık sigortaları genellikle anlaşmalı hastane ağı üzerinden hizmet verir. Anlaşmasız bir hastanede tedavi olunması durumunda:
Poliçe ödeme yapmayabilir
Kısmi ödeme yapılabilir
Katılım payı artabilir
Bu nedenle hastane seçimi önemlidir.
Estetik Operasyonlar
Estetik amaçlı ameliyatlar çoğu sağlık sigortasında kapsam dışıdır.
Örneğin:
Burun estetiği (tıbbi zorunluluk yoksa)
Liposuction
Kozmetik işlemler
Ancak bazı poliçelerde medikal zorunluluk varsa teminat sağlanabilir.
İntihar Girişimi Sonrası Tedaviler
İntihar girişimi sonucu oluşan tedavi masrafları, birçok poliçede kapsam dışı bırakılabilir. Bu durum şirketin özel şartlarına bağlıdır.
Meslek Kaynaklı Sağlık Giderleri
İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu kapsamında değerlendirilen meslek hastalıkları ve iş kazalarına ilişkin bazı giderler, özel sağlık sigortası kapsamında olmayabilir.
Bu tür durumlar genellikle işveren sorumluluğu veya SGK kapsamına girer.
Poliçe Şartları Neden Önemli?
Burada belirtilen maddeler genel sınırlamaları ifade eder. Ancak her sigorta şirketinin poliçe şartları farklıdır.
Bazı durumlar:
Ek teminat ile kapsam içine alınabilir
Bekleme süresi sonunda teminat kapsamına dahil edilebilir
Belirli limitlerle karşılanabilir
Bu nedenle poliçe satın almadan önce:
Teminat tablosu
Özel şartlar
Muafiyetler
Bekleme süreleri
detaylı şekilde incelenmelidir.
Provizyon Neden Verilmeyebilir?
Kapsam dışı bir durum söz konusu olduğunda sigorta şirketi provizyon vermeyebilir. Bu da hastane masraflarının sigortalı tarafından karşılanması anlamına gelir.
En sık provizyon reddi sebepleri:
Önceden mevcut hastalık
Eksik beyan
Poliçe kapsamı dışı işlem
Bekleme süresi dolmadan yapılan işlem
Bu nedenle doğru ve eksiksiz beyan büyük önem taşır.
Özel Sağlık Sigortası mı, Tamamlayıcı Sağlık Sigortası mı?
Her iki sigorta türünün avantajları farklıdır:
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS):
SGK ile anlaşmalı hastanelerde geçerlidir
Daha ekonomik primlidir
Fark ücretlerini karşılar
Özel Sağlık Sigortası:
Daha geniş hastane ağı sunabilir
Daha yüksek teminat limitlerine sahiptir
Yurt dışı teminatı içerebilir
Ancak her iki türde de kapsam dışı maddeler bulunur.
Sağlık Sigortası Yaptırmadan Önce Nelere Dikkat Edilmeli?
Önceden mevcut hastalıklar doğru beyan edilmeli
Bekleme süresi şartları öğrenilmeli
Anlaşmalı hastane listesi kontrol edilmeli
Kapsam dışı durumlar mutlaka okunmalı
Ek teminat seçenekleri değerlendirilmeli
Unutulmamalıdır ki sağlık sigortası, doğru poliçe seçildiğinde büyük bir finansal güvence sağlar; ancak yanlış veya eksik bilgi ile alınan poliçeler beklentiyi karşılamayabilir.
Sağlık sigortası önemli bir güvence mekanizmasıdır; ancak her poliçe her hastalığı kapsamaz. Doğuştan gelen hastalıklar, poliçe öncesi mevcut durumlar, estetik operasyonlar ve bazı özel sağlık giderleri genellikle kapsam dışı bırakılır.
Bu nedenle poliçe satın almadan önce teminat ve istisna maddelerinin dikkatle incelenmesi büyük önem taşır. Bilinçli bir tercih, ileride yaşanabilecek sürpriz maliyetlerin önüne geçer.
